IV. Les antidépresseurs

  LARGE CHOIX

Les antidépresseurs ce sont des produits classés par génération, les anciennes, les tricylciques qui restent une référence dans le domaine du traitement et avec les inconvénients justement des effets secondaires et puis les IRS un peu plus faciles à manipuler, voilà.

On a un large choix tout à fait compétitif, on a les antidépresseurs, on a les tricycliques, les tétracylcliques les anciens, on a toute la série, enfin les cinq inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, donc en somme on arrive à faire des bons choix.

Moi je suis ravi d'avoir du Seropram sur mon bureau, d'avoir du Laroxyl sur mon bureau ou du Nozinan, toutes ces molécules là je les apprécie énormément, il faut voir ce que c'est que le Nozinan dans une attaque de panique, c'est fabuleux, ça c'est l'aspect, je dirais, technique qui fait partie de mon métier intrinsèquement que j'apprécie beaucoup et que je ne rejette pas du tout.

NOUVELLE GENERATION : EFFICACITE, TOLERANCE, MANIABILITE

  Ils marchent bien, ce sont des drogues qui sont relativement puissantes, moi j'en ai une bonne opinion, sauf que je trouve qu'il faut monter les doses relativement souvent par rapport à ce qui disent les notices. En gros mon schéma, je prends par exemple Seropram, Deroxat ou Prozac, c'est les trois pareils, je prends par exemple 20 mg pendant quinze jours, si ça ne marche pas je double la dose et si ça ne marche pas, soit je change de classe, c'est à dire je donne des tricylciques, soit quelquefois j'associe un autre, voilà comment je vois les choses et en général à 40 mg que ce soit du Prozac, du Deroxat ou du Seropram, c'est rare que ça ne marche pas.

Alors qu'avec les sérotoninergiques, à priori en tout cas avec le Prozac qui est plus ancien avec les dix ans de recul qu'on a ou avec les quinze ans de recul qu'on a en pharmacovigilance, pour l'instant on a pas l'air d'avoir de problèmes, reste à savoir ce que ça va donner dans trente ans quand on aura des gens après trente ans de sérotoninergiques.

On va vers des molécules de mieux en mieux tolérées, des molécules qui sont efficaces, qui ont peu d'effets secondaires et les sérotoninergiques c'est un peu le fossé par rapport à l'Anafranil, aux IMAO et de cette ancienne génération. On passe maintenant à des molécules qui ont une excellente tolérance, mais ce ne sont jamais que des antalgiques du mental et ça ne pourra jamais être autre chose, à moins qu'un jour on arrive à prouver le caractère complètement biochimique pour tous les fonctionnements mentaux de l'individu, mais là j'ai un peu des doutes, donc voilà mon point de vue.

Par contre les antidépresseurs, les sérotoninergiques son des molécules fantastiques parce que d'abord ce sont des anxiolytiques majeurs et donc les gens s'endorment parce qu’ils sont moins anxieux et ça au bout du 3^e et du 5^e jour, ce qui n'est absolument pas le cas des tricycliques, c'est clair. Donc il y a un effet au 3^e ou au 5^e jour qui n'est pas un effet antidépresseur et qui est un effet remarquable et c'est un « effet lunettes roses » avec tous les inconvénients de l'effet « lunettes roses », c'est à dire que, je dirais que l'abord psychologique de l'état dépressif dans lequel était la personne sera plus difficilement réalisé sous sérotoninergiques parce que les gens ont des lunettes roses et qu'ils n'ont plus rien à foutre de leurs problèmes, même si ils savent et que ils le disent très bien que leurs problèmes existent, il est comme mis à distance par une coloration différente, d'où l'effet lunettes roses et donc ça ne les intéresse plus, ça existe mais ça ne les intéresse plus, il y a comme une espèce d'indifférence, le mot n'est peut-être pas tout à fait juste, ce serait peut-être plus comme une espèce d'euphorie qui fait qu'on met ça à distance. Donc après quand vous arrêtez, vous allez enlever les « lunettes roses et la réalité revient. » Donc ça c'est l'aspect, l'abord un peu négatif des sérotoninergiques. Il y a un abord qui est tout à fait positif, c'est que d'abord ce sont des anxiolytiques majeurs et ils attaquent à mon avis de manière beaucoup plus nette le noyau anxiogène, de l'anxiété du patient ce que ne font pas du tout les benzodiazépines, ça c'est clair, et ils permettent aux gens de s'endormir, ils permettent de mettre les problèmes des gens à distance, ce qui est positif, ça peut être vécu comme quelque chose de positif pendant un temps. Par exemple moi je trouve que dans les états dépressifs de deuil, je n'aime as traiter les deuils réactionnels, mais quand un deuil dure plus d'un an et que les gens sont très inhibés ont des troubles du sommeil, n'arrivent pas à entrer en relation avec les autres, n'arrivent pas à faire de projets, au bout d'un an il faut arrêter quand même. Et là je trouve que les tricylciques seraient à mon avis hors de cause parce que ce n'est pas une dépression, mais par contre c'est une dépression réactionnelle à un deuil qui n'arrive pas à être gérée et là mettre le deuil à distance pendant quelques mois, vraiment ça rend service. Ce sont de vraies saloperies les sérotoninergiques parce qu’ils masquent, ils mettent les problèmes en sommeil.

Quand on a quelqu'un qui a un syndrome dépressif vrai, il ne faut pas s'attendre à ce que l'antidépresseur, les sérotoninergiques viennent à provoquer un véritable virage de l'humeur, une attaque ciblée sur le noyau antidépresseur.

On a quand même l'intérêt d'avoir des produits avec lesquels on a pas de dépendance, par rapport aux benzodiazépines c'est quand même très important, on sait aussi que beaucoup ont une action anxiolytique, même le Prozac

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine oui, probablement plus faciles à manipuler, nécessitant quand même sur des états dépressifs un peu sérieux de monter un peu les posologies où un comprimé par jour qui est la base de départ ne suffit pas toujours, on passe assez fréquemment à deux.

Je pense que de plus en plus ils sont efficaces et bien tolérés mais les traitements sont inévitablement longs.

D’une façon générale, je dirais que les médicaments antidépresseurs actuels de dernière génération ne sont pas très incisifs quand même, le rêve ce serait des antidépresseurs sans effets secondaires ce serait le rêve exactement.

Les nouveaux sont plus faciles de prise au point de vue acceptation des gens, on a moins quand même les phénomènes bouches sèches, on en entend moins parler.

Les antidépresseurs de dernière génération qui sont quand même beaucoup mieux supportés, qui n'ont pas les effets atropiniques classiques, constipation, sécheresse de bouche, perte de libido, et j'en passe. C'est vrai qu'on a fait beaucoup de progrès là-dedans, mais en échange de ça les antidépresseurs sont peut-être moins antidépresseurs, j'allais dire ce sont de antidépresseurs lights pour employer des termes modernes, mais du coup je pense qu'ils sont moins incisifs que les anciens.

Les antidépresseurs actuels je les trouve excellents sur le plan efficacité et tolérance.

Les tout derniers qui sont sortis, des associations, je ne trouve pas qu'il y ait un effet énorme.

Il y a les IRS seuls qui sont des traitements extrêmement efficaces, style Prozac et quelques autres Deroxat, mais les derniers sortis, les associations, style Effexor ou autre, je n'ai pas trouvé d'effet absolument énorme. Quelquefois les personnes sont bien, d'autre fois ça ne répond pas, ce n'est pas un progrès énorme. Par contre j'utilise, les 99% des prescriptions que je fais maintenant sont sur ce genre de traitement.

Il y a un phénomène de mode également notamment avec le Prozac qui fait que les gens maintenant ne sont plus réticents à prendre des médicaments de ce style là, quand on leur explique que c'est comme du Prozac, finalement ils veulent bien le prendre et en fait ça se passe pas mal, l'efficacité ce n'est peut-être pas la meilleure mais pas beaucoup plus que les médicaments style Anafranil ou ceux qu'on avait avant, par contre  la tolérance est quand même meilleure et surtout, moi j'ai l'impression que les gens les prennent mieux, maintenant les traitements restent les mêmes.

Je pense que de toute façon depuis quelques années il y a un énorme progrès avec tout ce qui est le traitement des inhibiteurs, donc de la sérotoninergine, donc Prozac et compagnie, ces médicaments sont quand même d'un apport absolument énorme parce que justement ils ont une très bonne tolérance et peu de contre-indications, ces effets secondaires qu'on avait, donc les gens finalement acceptent de les prendre très facilement.

Les nouveaux antidépresseurs ça a été un vrai miracle pour nous. Je vois beaucoup de pathologies parce ce que je ne suis pas vraiment généraliste je suis en même temps psychanalyste donc l'abord est différent et de ce fait on se rend compte très facilement que il y a énormément de gens qui sont traités pour dépressions qui n'existent pas vraiment et qui    ont des syndromes dépressifs qui auraient pu se passer de thérapeutique et d'autres gens qui auraient dû être traités depuis plusieurs années et qui ne l'ont pas été.

Nous en campagne on les voit, associant des mélanges qui font mal, Kronembourg, Prozac, Séresta 50, ça fait mal. Je ne crois pas ce soit un motif personnellement pour mettre ça en négatif. Rapidité d'action, peu d'effets secondaires ou pas. Pas d'effets secondaires avec les nouveaux. 

J'ai l'impression qu'au point de vue de progrès on a des antidépresseurs de plus en plus incisifs et bien supportés.

C'est génial les nouveaux antidépresseurs parce que j'ai déjà un certain âge et j'ai connu les vieux. Donc je trouve que les tous jeunes médecins qui mettent tout à la poubelle dans leur jugement, à mon avis ils devraient faire un petit tour dans le passé, ils verraient d'où on sort. Le problème c'est la dépendance qu'on ça crée, c'est l'assuétude, on l'avait aussi avant. Vous savez je fais de la médecine depuis très longtemps,

Je trouve qu'actuellement on a une bonne efficacité avec peu d'effets secondaires, il y en a toujours comme tout traitement, mais c'est déjà pas mal par rapport à il y a dix, quinze ans où ça posait tout un problème. Je pense à un médicament qui est sorti relativement récemment, la classe est la même, je pense à l'Effexor qui marche bien et qui joue sur deux médiateurs mais qui n'ont pas les effets secondaires qu'avaient les tricycliques qui effectivement sont très efficaces mais le problème c'est qu'on avait des gens qui étaient complètement ralentis. C'est qu'il m'arrive d'en donner aussi parce que il y a des gens qui sont très anxieux, il faut les "calmer" au début, ce sont des gens qui sont arrêtés. Mais les gens qui veulent rester actifs et qui ont quand même besoin d'un traitement, c'est difficile de donner ce genre de médicaments. Les nouveaux qui sont sortis nous permettent… et aussi de dédramatiser, de leur dire vous allez suivre un traitement vous aurez peut-être des effets, des vertiges, des choses comme ça, au début, au fur et à mesure ça va passer et on a un discours qui est en corrélation avec ce qu'on donne.

Les IRS je trouve qu'ils sont assez efficaces, je trouve qu'on a quand même une palette assez large et je trouve qu'on a une bonne efficacité et une tolérance qui n'est pas mal, ça permet mêmes si les gens sont des actifs, même s'ils doivent s'arrêter quelque temps, pas forcément très longtemps, ils peuvent quand même reprendre une activité correcte sans être complètement dans le brouillard, ni assommés, moi je trouve que c'est pas mal. Je trouve leur maniabilité assez bonne. Je trouve que ce qui est bien c'est que les gens ne sont pas trop assommés, ou alors dans les cas de dépressions un peu particulières, mais je trouve ça bien parce que ça les remet relativement rapidement dans une dynamique dans leur vie personnelle, dans leur vie de travail et je sais que ça marche relativement rapidement, que les effets secondaires il y en a pas trop, ça permet que les gens soient mieux adhérents à leur traitement et ça permet d'aller un peu plus loin. On sait qu'on en a pour un moment, ça je leur dis toujours et d'eux-mêmes ils ne sont pas réticents. Je pense que quand on explique au départ il y a moins d'arrêts, moi je ne vois pas beaucoup d'arrêts en milieu de course.

Si vous voulez on a une ligne de traitements, je crois que globalement ça marche, c'est efficace en général.

Ils sont assez bien efficaces et bien tolérés en général  et surtout ils sont intéressants parce qu'en général c'est une monoprise voilà, donc très souvent je fais une prescription avec un antidépresseur récent. Alors maintenant la durée du traitement c'est au moins trois mois et après chaque cas est particulier.

Il y a une évolution considérable  au niveau des effets secondaires qui étaient relativement importants aussi bien d'ailleurs cliniquement que psychologiquement avec les autres antidépresseurs.

Maintenant pour ainsi dire je ne tape que dans les classes les plus récentes d'antidépresseurs parce qu'ils sont quand même mieux tolérés et éventuellement en associant au départ de traitement des anxiolytiques, ça c'est pour la dépression normale, moyenne.

LES TRICYCLIQUES , LES ANCIENS : AVANTAGES ET INCONVENIENTS

  Pour moi il y a deux types d'antidépresseurs même si ce n'est pas vrai, il y a ceux qui agissent sur l'histamine et ceux qui n'agissent pas sur l'histamine, c'est à dire il y a les tricylciques grosso modo ou apparentés qui vont avoir beaucoup d'effets secondaires qui sont difficilement prescriptibles en ville sans arrêt de travail donc on peut difficilement les placer ou alors on va les prescrire à faibles doses ce qui fait que très souvent on est en dehors des doses thérapeutiques et donc là je suis très gêné par ça.

J’utilise les tricylciques quand les autres ne marchent pas.

Bien content d'avoir ceux dont on peut disposer à l'heure actuelle qui n'ont pas la toxicité, les effets indésirables des anciens tricycliques, potentiellement vous donniez un moyen de suicide en prescrivant un médicament, parce que avec une boîte d'Anafranil 75, vous donnez la possibilité à quelqu'un de les avaler en entier et d'avoir pratiquement…, c'était très dangereux.

Alors si vous mettez quelqu'un sous Anafranil pendant trente ans, bonjour les effets secondaires au bout de trente ans!!

Il y a une étude qui a été faite notamment sur l'Anafranil qui montrait que c'était le meilleur anxiolytique de tous les médicaments qui avaient été testés, donc c'est vrai qu'on s'oriente un petit peu plus là dessus.

Il est vrai que de ce fait là étant donné il y a eu la guerre des benzodiazépines dans ce sens que c'est vrai, en tout cas sur notre région, je pense que c'est aussi sur le plan international, mais où quelque part on nous déconseille formellement d'utiliser des benzodiazépines, à cause des troubles de mémoires, à cause des troubles du sommeil à long terme, c'est vrai qu'on a des gens à Lyon qui sont très spécialisés là dedans qui nous ont montré des courbes qui font un petit peu peur, des tracés du sommeil qui sont un peu inquiétants et ce qui fait, je crois, qu'on a prescrit de plus en plus d'antidépresseurs probablement dans certains cas de façon un petit peu exagérée alors qu'autrefois c'était le contraire.

Pour les tricycliques avec quelques inconvénients, les inconvénients aussi sur la vigilance, mais ce ne sont pas des médicaments qui posent des problèmes majeurs.

Ce qui fait que les médicaments classiques, type Tofranil, Anafranil, on les utilise moins mais j'ai l'impression que les nouveaux c'est peut-être moins actifs.

La première période dans laquelle on avait pratiquement comme antidépresseurs efficaces que les inhibiteurs de l'aminoxidase et les tricylciques

J’ai fait de la psychiatrie, on avait les mêmes problèmes et on avait des gens en particulier des femmes qui étaient sous Laroxyl, elles étaient de vraies zombies ambulants

Les tricylciques qu'on avait l'habitude d'utiliser autrefois avec des antidépresseurs de dernière génération qui sont quand même beaucoup mieux supportés, qui n'ont pas les effets atropiniques classiques, constipation, sécheresse de bouche, perte de libido, et j'en passe.

LES NOUVEAUX : LES IRS

  Je suis assez content des Je suis assez content des produits qu'on a à l'heure actuelle.

Les sérotoninergiques ne sont pas pour moi des molécules antidépressives.

 Prozac, Deroxat, Seropram, Zoloft, voilà les habituels

Une deuxième période qui est la plus jeune qu'on vit actuellement et qui ont des éléments beaucoup plus intéressants parce que plus recruteurs en terme de patients répondeurs au traitement.

Maintenant on a d'une part les inhibiteurs de la recapture et de la sérotonine, et d'autre part les inhibiteurs de la recapture des autres neurotransmetteurs on est quand même beaucoup plus à l'aise pour prescrire avec beaucoup moins de facteurs limitants. Pour moi ce sont deux périodes qui sont totalement différentes.

Et puis il y a les IRS, les IRS purs qui sont Prozac, Deroxat toute la liste des IRS  qui sont à mon avis des produits qui sont extrêmement valables parce que ce sont des gens qui peuvent continuer éventuellement à travailler, ou à mener une vie sociale correcte ce qui est quand même très, très important.

Après il y a tous les nouveaux les IRSNA, ce sont des produits qui à mon avis, enfin je ne sais pas, je ne pense pas que ça apporte grand chose pour moi dans ma pratique, disons que ça fait un peu changer le nom du médicament, de dire que ça révolutionne ce qu'on a fait avant, moi je ne pense pas, moi je pense que les neuromédiateurs, on agit sur un mais on agit probablement sur tous plus ou moins, on ne sait pas trop comment ça marche, un des exemples les plus flagrants c'était la Moclamine de Roche si je ne me trompe pas qui agissait sur tous les neuromédiateurs en tout cas sur les plus gros qui s'est révélé un traitement pas vraiment extraordinaire alors que ça aurait pu être…, donc quand on voit l'action des sérotoninergiques on a quand même des surprises, on a de temps en temps des gens qui somnolent, on a des gens qui sont excités, on a des gens chez qui il n'y a pas de changement, c'est quand même très variable. Donc les IRSNA, l'Effexor par exemple a essayé d'orienter un peu plus sur l'anxiété  tellement qu'il ont fait un comprimé, je ne sais pas si c'est sorti, on a eu des plaquettes là-dessus, ils voulaient le présenter dans l'anxiété pure, ce qui à mon avis est un petit peu…, enfin bon, on peut discuter…,et voilà, donc ces produits là, il y a le Norset que en fait je n'ai pas encore utilisé, voilà. Pour moi grosso modo la grande révolution ça a été les sérotoninergiques, ça c'est sûr, ça a changé pour moi complètement ma pratique.

OPINIONS DIVERSES

Le marché des antidépresseurs autant que je me souvienne a été multiplié pour moi par quatre ou cinq avec des prix qui eux sont multipliés par beaucoup plus, c'est sûr que là-dedans on sent qu'il y a une politique commerciale et quelque part en eux nous faire prescrire que des antidépresseurs. Alors je pense qu'il y a sûrement du bon, je pense qu'on reviendra un peu en arrière probablement mais, voilà ce que je peux dire sur les antidépresseurs.

D’une façon plus générale, les antidépresseurs sont peut-être une façon d'avoir trouvé des nouveaux psychotropes, on a besoin de psychotropes.

Même si on change les antidépresseurs, si on enlève les plus performants, les plus efficaces, on arrivera pas comme ça à changer d'un coup de baguette magique l'émotivité des gens, leur façon de réagir.