III. Les traitements de la dépression

  ANTIDEPRESSEUR + ANXIOLYTIQUE

Il est vrai qu'au début il y a une grosse part d'anxiété, au bout de quinze jours voire un mois pour certains, mais c'est vrai qu'au début ce n'est pas toujours évident, pour certains ils sont très angoissés, pour ceux-là, pas tous, mais pour ceux-là si on ne donne pas quelque chose qui libère leurs angoisses, en attendant que l'antidépresseur fasse son effet c'est à dire dix à douze jours, les pauvres ils sont mal pendant dix à douze jours, c'est difficile de leur dire, attendez, ça va passer, moi je le fais, je leur donne un anxiolytique en début de traitement, c'est vrai que ce n'est pas toujours dans les consensus.

La dépression j'essaye de la traiter en parallèle aussi bien par le parlé, c'est à dire de faire parler les gens et en prenant des antidépresseurs et c'est un peu fonction de la personne qui est en face de moi. Maintenant pour ainsi dire je ne tape que dans les classes les plus récentes d'antidépresseurs parce qu'ils sont quand même mieux tolérés et éventuellement en associant au départ de traitement des anxiolytiques, ça c'est pour la dépression normale, moyenne.

Je traite la dépression essentiellement par antidépresseurs, je continue quand même plus pour avoir l'adhésion du patient et par précaution médico-légale à associer un anxiolytique en début de traitement.

Je revois relativement fréquemment les patients. Quand je vois qu'ils veulent, moi je n'ai pas toutes les cartes en mains, quand je pense qu'il faut un traitement, qu'il faut qu'ils voient un psychologue pour aborder certaines autres questions différentes de moi, de la façon dont moi je pourrais les aborder, j'essaie de les adresser à un psychologue. Si vraiment je vois que c'est un problème de dépression plus ardue, j'essaie de les adresser à un psychiatre, je dis bien j'essaie, je leur propose, après il faut que les gens aillent d'eux-mêmes ce qui n'est pas toujours évident, mais généralement quand on peut en plus de l'entretien qu'on peut avoir, je mets effectivement en route un traitement qui est antidépresseur souvent accompagné au départ d'anxiolytique, bien que certains disent que ce n'est pas utile, mais enfin moi j'avoue qu'au début souvent il y a une anxiété importante et qu'on a du mal à faire sans.

Cela dépend du type de dépression, le plus courant en médecine de famille c'est quand même le syndrome anxio-dépressif. Un concept plus nouveau comme les classifications, j'ai tendance de plus en plus à agir dans la chimie, ils sont tous maniables.

C’est antidépresseur et autre chose, mais pas systématiquement.

Quand il y a une composante anxieuse je rajoute du Lexomil ou du Temesta en plus.

Je rajoute un anxiolytique quand il y a une composante anxieuse importante et rarement des hypnotiques. Quand je rajoute du Lexomil ou du Temesta je donne ça sur quinze jours et je les revois quinze jours après.

Je donne facilement des anxiolytiques en début de traitement et même des fois des somnifères si il y a vraiment des troubles du sommeil importants.

Pour leur donner un peu de réconfort à la première consultation je leur donne un anxiolytique, c'est une boite que je ne renouvellerai pas mais eux ils ont l'impression…, ils ne savent pas ce qui est efficace, si c’est l’antidépresseur ou l’anxiolytique.

La dépression je la traite très souvent, la dépression est associée à une anxiété, c'est très souvent un traitement antidépresseur propre associé à un anxiolytique.

PAS D’ANTIDEPRESSEUR D’EMBLEE

  Evidemment un calendrier de traitement, revoir le patient alors pas forcément prescription d'antidépresseurs à la première consultation ça dépend mais pas nécessairement, revoir le patient à une semaine, à quinze jours, à un mois, c'est variable, ensuite ne jamais arrêter le traitement avant six mois de traitement.

Je les mets rarement et quasiment jamais d'emblée sous antidépresseurs sauf si j'estime qu'il y a un risque grave suicidaire à court terme, alors là je n'hésite pas, je suis prêt à être très agressif pour une thérapeutique.

Comment je traite la dépression, d’abord je ne traite pas d’emblée c’est à dire que je fais revenir les gens à dix jours pour être sûr qu’il y a une réponse, qu’ils sont vraiment déprimés parce que je pense que c’est quelque chose qu’il ne faut pas prendre à la légère. Pour moi je la traite d’abord par l’écoute et quelquefois par les psychiatres parce que je ne suis pas psychiatre…, et je suis amené à prescrire des antidépresseurs souvent.

AD TRAITEMENT LONG, LE FAIRE ADMETTRE AU PATIENT

Au niveau des traitements c'est pareil, les gens sont déjà plus compliants à leur traitement si déjà on leur explique qu'il peut y avoir des effets secondaires, que ça peut être telle chose, ils peuvent nous rappeler si vraiment ils s'aperçoivent qu'il y a quelque chose qui ne va pas, on peut éventuellement changer si vraiment il y a des gros soucis, que ça peut être telle ou telle chose, que ça peut passer, que si ça ne passe pas, il faut expliquer vraiment comment ça marche, pourquoi ça fait ça et pourquoi il faut prendre le traitement assez longtemps et voir avec eux. Je pense qu'il faut qu'ils prennent en charge aussi leur traitement, il ne faut pas qu'ils soient passifs en disant, moi j'avale ma petite pilule, ça va passer tout seul et dans six mois je me réveille.

Au départ je vais très doucement et j'essaye de les amener progressivement à prendre conscience qu'il faut les traiter et que le traitement sera long.

Le problème des traitements c'est qu'à partir du moment où on va traiter les gens par des antidépresseurs, d'abord il faut leur faire comprendre et moi j pense qu'il faut que les gens soient traités longtemps, le diagnostic n'est pas toujours évident et finalement on va traiter ces gens un petit peu comme les hypertendus où on les traite à vie, les antidépresseurs c'est au moins six à huit mois, donc quand je traite avec des antidépresseurs ça va être au moins six, neuf mois, les médicaments ne seront pas toujours évidents à prendre, il faut leur faire prendre conscience qu'il y a besoin de ces médicaments mais ils faut qu'ils en soient convaincus, il y a toujours cet effet dose-thérapeutique pour ces gens là  des petits tranquillisants légers pour passer leurs symptômes simplement, bien souvent une anxiété ou une insomnie, leur donner des traitements, soit des plantes, soit des traitements du type Lexomil ou d'autres médicaments

Je prends toujours l'image de la batterie, il faut la recharger, ça me permet de leur dire qu'il faut qu'ils prennent le traitement un certain temps parce que sinon la batterie va se remettre à plat, le chargeur n'a pas fait son boulot complètement. 

Il ne faut pas hésiter à dire aux patients, vous savez on passe un contrat, il y en a pour des mois, "ah bon vous croyez, tant que ça, mais qu'est-ce que vous me dites, c'est grave", je dis non, mais vous verrez que petit à petit vous aurez besoin de ces entretiens. Je ne suis pas psychothérapeute de profession, mais enfin j'ai quand même pas mal travaillé là dedans c’est pourquoi je peux me permettre de faire, comme Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir, je fais quand même de la psychothérapie sans le savoir.

CHOIX DE L’ANTIDEPRESSEUR : TRICYCLIQUES

C’est en fonction des symptômes de la dépression, si ils somatisent beaucoup, si ils ont de gros troubles du sommeil, je vais choisir dans telle ou telle famille. Pour moi il y a le Laroxyl, l'Atymil,

Oui, je n'ai aucune procédure, on se rend compte…, par contre dans les deuils par exemple quelquefois on se rend compte que en fin de compte le deuil vient réactiver un deuil antérieur, alors quand ce sont des deuils de l'enfance, j'ai le tricyclique à porté de main, alors là, voyez.

Les tricycliques je les utilise dans certains cas très sévères.

Parmi les anciens c'est essentiellement Anafranil en fait c'est essentiellement ça mais la plupart du temps c'est quand même les plus récents.

Chez des patients qui sont très, très angoissés, qui ont des troubles du sommeil très importants, qui ont une anxiété très importante je donne de l’Anafranil.

Il m’arrive d’avoir recours  aux tricycliques et quand je dis recours ce sont dans les dépressions sévères mais je n'y ai pas recours forcément dans toutes les dépressions sévères. 

Parmi les anciens c'est essentiellement Anafranil en fait c'est essentiellement ça mais la plupart du temps c'est quand même les plus récents.

CHOIX DE L’ANTIDEPRESSEUR : SEROTONINERGIQUES

Quand ils sont sous sérotoninergiques, on a des tas de problèmes.

Les patients que je vais voir tous les quinze jours parce que je les ai mises sous sérotoninergiques.

La dépression j'essaye de la traiter en parallèle aussi bien par le parlé, c'est à dire de faire parler les gens et en prenant des antidépresseurs et c'est un peu fonction de la personne qui est en face de moi. Maintenant pour ainsi dire je ne tape que dans les classes les plus récentes d'antidépresseurs parce qu'ils sont quand même mieux tolérés et éventuellement en associant au départ de traitement des anxiolytiques, ça c'est pour la dépression normale, moyenne.

Quand ce sont des dépressions fort graves et tout, si vous voulez ça peut être des mesures autoritaires, hospitalisation pour éviter un risque suicidaire.

Je passe assez rapidement aux sérotoninergiques, je fais des petites différences dans le sens peu stimulants, moyennement stimulants, neutres et légèrement sédatifs. C'est vrai que j'ai toujours l'impression de me couper les cheveux en quatre quand je choisis parmi les sérotoninergiques.

J'essaie d'instaurer un traitement antidépresseur quand le patient je le sens prêt et motivé, ce n'est pas toujours le cas mais quand même avec de la persuasion et de la patience on y arrive. Alors les antidépresseurs, moi j'utilise la plupart des antidépresseurs actuellement disponibles sur le marché en privilégiant plutôt les plus récents,  les sérotoninergiques ou bien les plus récents aussi les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et adrénaline, peu les plus anciens, Anafranil et autres.

La dépression je la traite, cela dépend si c'est une dépression avec une composante anxieuse ou pas, si c'est une composante anxieuse importante, moi je traite par Deroxat, Prozac et Séropram avec Lexomil et Temesta au départ sur quelques jours ou le Stablon, ce sont les médicaments que j'utilise maintenant.

Si ce n'est pas trop anxieux je ne donne que du Prozac ou Deroxat ou Seropram

Je traite la dépression comme il se doit, par des entretiens par effectivement associés à des traitements antidépresseurs, les antidépresseurs actuellement c'est vrai que c'est très largement prédominé par les sérotoninergiques, par les IRS en fait, et petite mention spéciale pour l'Effexor qui vient de sortir.

CHOIX DU TRAITEMENT

Certains labos vous disent, moi je suis à la fois antidépresseur et anxiolytique, d'autres vous disent non, moi je suis plutôt dynamisant, euphorisant, donc il faut savoir à quel individu on a affaire pour taper plus dans une classe que dans une autre.

Il faut traiter, après c'est le premier choix du traitement, est-ce que c'est…, quelle classe il faut choisir comme médicaments, comme classe médicamenteuse à choisir en fonction du profil du patient. La dépression je la traite très souvent, la dépression est associée à une anxiété, c'est très souvent un traitement antidépresseur propre associé à un anxiolytique, si les patients ont une activité professionnelle c'est très souvent un arrêt de travail au début du traitement, ils sont tellement fatigués qu'ils ne peuvent pas travailler correctement et c'est les retirer de la vie professionnelle et ça c'est déjà pas mal.

Les antidépresseurs moi de toute façon je les utilise très largement aussi bien les nouveaux que les anciens d'ailleurs et les derniers sortis.

HOSPITALISATION

  Je n'ai pas de traitement type de la dépression, chacun est vraiment extrêmement particulier, ça peut aller quand on va aux deux extrêmes de l'hospitalisation en urgence pour mise sous neuroleptiques jusqu'à la psychothérapie douce du médecin généraliste. Au milieu vous avez   le traitement antidépresseurs par tricycliques sous perfusion à domicile.

  Quand ce sont des dépressions fort graves et tout, si vous voulez ça peut être des mesures autoritaires, hospitalisation pour éviter un risque suicidaire.

C'est très, très rare, c'est très rare  lorsque je les fais hospitaliser en urgence, c'est très difficile, ce sont des situations extrêmement difficiles à gérer, épouvantables à gérer, mais ça m'est arrivé, je l'ai fait deux ou trois fois en HDT, on déclenche tout le bataclan, mais moi j'ai beaucoup de mal à prendre ce type de décision mais par contre une fois que je l'ai prise, ça plus rien ne m'arrêtera.

GRILLES D’EVALUATION

Parfois on s'aperçoit qu'il y a des dépressions véritablement graves, on a tous des grilles d'interrogatoires, des minis interviews qui permettent de repérer la gravité et la conversation avec le patient et avec la famille, c'est quelque chose qui est riche d'enseignement et qui nous permet de dire que c'est inutile d'essayer tel ou tel traitement en ambulatoire qui ne sert à rien et que dès le départ il faut un traitement intense en milieu hospitalier, en milieu clinique.

En fonction de critères, je n'applique pas les échelles de classification, je ne les applique pas mais c'est faux de dire que je ne les applique pas, en fait je les connais intuitivement.

TRAITEMENT ET CONSEQUENCES

C’est terrible aussi lorsqu'on prescrit des antidépresseurs parce qu'on a du mal à les sevrer du traitement, c'est pour ça que les antidépresseurs, d'abord si c'est vraiment très important j'estime que ce n'est pas au niveau du généraliste que ça va se traiter, on peut faire des cures de sommeil, ce qu'on appelle des cures de sommeil, vous savez que ce sont des électrochocs, ça se pratique toujours, je sais ce que c'est parce que autrefois j'ai travaillé dedans, donc j'en ai vus et ce n'est pas très drôle à vivre. Les gens on peut les mettre en perfusion d'Anafranil, tout ce que vous voulez, ils sont complètement shootés donc après quand ils reviennent à la réalité, au bout de quelques temps quand ils rentrent chez eux, ils se demandent ce qui s'est passé dans l'intervalle et puis ils n'ont plus bien les pieds sur terre.

 Donc entendons-nous bien, moi je traite des états dépressifs que je qualifierai de légers parce que les autres sont quand même pris en charge en hospitalisation. Donc ces états dépressifs légers chez qui on va donner des antidépresseurs classiques, moi, je vous répète je m'en méfie un peu. Je préfère voir les gens peut-être un peu plus souvent, les aider à se débarrasser d'un fardeau jusqu'à ce qu'ils retrouvent un peu une ombre de sourire, et qu'ils arrivent petit à petit à garder les pieds dans la réalité et non pas trop assommés par un traitement.

TRAITEMENT : LA DISCUSSSION, REVOIR SOUVENT LE PATIENT

Je n'aime pas imposer des choses, alors moi je leur dis, quoi qu'il en soit vous revenez dans un mois, mais si vous craquez avant, si il y a un problème qui ne va pas ou un nouveau problème que vous n'arrivez pas à surmonter,  venez me voir, n'hésitez pas, la porte est ouverte, je suis là pour vous, donc il faut les mettre en confiance pour qu'ils puissent venir se déboutonner, j'allais dire facilement.

Pour moi je traite la dépression  d’abord par l’écoute et le dialogue et quelquefois par les psychiatres.

Il y a les gens que je ne traite pas, ce qui représente, malheureusement je ne peux pas vous donner des chiffres, mais ça doit représenter facilement 40%, 30 à 40%. Donc en fait, c'est à dire que si on accepte la définition de la dépression telle que les gens la considèrent, je ne parle pas de la définition initiale, je parle de la définition, "je suis dépressif", ça doit représenter 60%, mes trois derniers je ne les ai pas traités, trois quarts d'heure, une heure de conversation, globalement…, et puis un contrôle à huit jours et les gens redémarrent Ils ont un espèce de break qu'ils ont,  ils se mettent à chialer, ils n'en peuvent plus, il suffit qu'ils se disent…, une fois qu'ils se sont dit…, ils redémarrent, mais qu'ils se soient sentis entendus, c'est ce que m'a dit avant quelqu'un, il m'a dit j'ai vraiment compris avec vous et c'est là à ce moment là qu'ils peuvent redémarrer, ils ne sont plus seuls.

 Quand il s'agit simplement d'un accompagnement quasiment amical, je pèse mes mots et que tous les psychiatres aillent se faire foutre! quand je dis que c'est un accompagnement quasiment amical, à ce moment là j'essaie vraiment au maximum de les libérer totalement parce que je trouve que ça permet de ramener beaucoup plus de matière.

En fait un accompagnement, ce n'est pas une psychothérapie, c'est un accompagnement, c'est à dire les gens viennent parce que ils en ont envie donc en général de plus en plus je leur demande de ne pas prendre rendez-vous, ils ont besoin, ils rappellent.

Je traite la dépression, en fait dans la plupart des cas quand je m'estime compétent, je prends la patient en charge seul, c'est à dire par des consultations assez rapprochées, par une psychothérapie, bien que je ne sois pas particulièrement formé pour ça ou qualifié, je vois le patient assez souvent au début surtout et puis quand je juge utile, c'est à dire assez souvent.

des personnes à qui je demande à revoir deux à trois fois par semaine ce qui est tout à fait exceptionnel.

Il y a aussi des symptômes plus organiques du style troubles du sommeil, idées noires, incapacité…, inhibition importante, et à ce moment là ceux-là je les fais revenir, là il y a un problème médical.